گزینه های درمانی برای افسردگی

گزینه های درمانی برای افسردگی

افسردگی یک بیماری روانی-اجتماعی است که ایجاد آن تحت تأثیر وراثت، محیط، استعداد ابتلا به بیماری های جسمی یا سایر بیماری های روانی و وضعیت اجتماعی-اقتصادی است. درجه تظاهر و شدت اولین علائم افسردگی می تواند برای هر فرد متغیر و فردی باشد.

تعداد بیماران افسردگی و تعداد بیمارانی که با سایر اختلالات خلقی طیف افسردگی تشخیص داده می شوند هر سال در جهان در حال افزایش است که به طور قابل توجهی هم بر توانایی کار و هم بر تمایل به اجتماعی شدن، ایجاد و حفظ روابط تأثیر می گذارد. در تشخیص، ارزیابی علائم خاص و نشانه های عینی، مدت زمان و درجه شدت آنها مهم است. بیماران مبتلا به افسردگی طولانی مدت درمان نشده اغلب دست به خودکشی می زنند. درمان چند رشته ای است، در موارد خفیف تر فقط روان درمانی ممکن است کافی باشد، اما در موارد شدیدتر، روان درمانی نیز مورد نیاز است.

همهگیرشناسی

افسردگی در گسترش بار جهانی بیماری نقش دارد، زیرا افراد در جوامع و اقشار مختلف اجتماعی را تحت تاثیر قرار می دهد. در حال حاضر حدود 350 میلیون نفر در جهان از افسردگی رنج می برند، یعنی 4.7 درصد از جمعیت. [1]

در کشورهای توسعه یافته اقتصادی، شیوع افسردگی نسبتاً گسترده تر از کشورهای در حال توسعه است، اگرچه امکان دستیابی به اطلاعات دقیق و کافی در مورد وضعیت کشورهای در حال توسعه وجود ندارد. مردم فرانسه، هلند، ایالات متحده آمریکا و هند به احتمال زیاد در طول زندگی خود از افسردگی رنج می برند (حداقل 30٪ از مردم در هر کشور یک دوره افسردگی را تجربه کرده اند). [2] افسردگی اغلب با بیکاری و فقر همراه است. [3] تنها 20 درصد از افراد با علائم بالینی افسردگی درمان کافی دریافت می کنند. تعداد بیماران مبتلا به افسردگی هر سال 20 درصد افزایش می یابد. [4; 5]

افسردگی به عنوان عامل ناتوانی در کار

داده های سازمان بهداشت جهانی نشان می دهد که در حال حاضر افسردگی چهارمین علت شایع ناتوانی برای کار در جهان است، در حدود سال 2020 می تواند درست پس از HIV در رتبه دوم قرار گیرد، اما در حدود سال 2030 در حال حاضر علت اصلی ناتوانی برای کار خواهد بود. [6]

درمان افسردگی

، اختلالات افسردگی مکرر 2/8 درصد از YLDs جهانی (سال های زندگی با ناتوانی) را در سال 2010 به خود اختصاص داده است و طیف قرار داده است اختلالات تجزیه و تحلیل داده های تحقیقاتی و مقایسه آن با سایر بیماری ها و آسیب ها افسردگی را دومین علت ناتوانی در جهان و 11. علت اصلی . از بار بیماری جهانی، یا سالهای زندگی سالم بالقوه از دست رفته ( DALY - سالهای زندگی تعدیل شده از کارافتادگی ). دیستیمیا 1.4 درصد از IPG های جهانی را تشکیل می دهد. بار ناشی از اختلالات افسردگی در بزرگسالان در سن کار بیشتر مشاهده می شود، اغلب در زنان نسبت به مردان.

بار اختلالات افسردگی از سال 1990 تا 2010 37.5 درصد افزایش یافته است. چنین افزایش سریعی بیشتر با رشد جمعیت و پیری نسل ها مرتبط است.

مطالعات نشان داده اند که اختلال افسردگی دوره ای 16 میلیون DALY و 4 میلیون DALY اضافی زمانی که به عنوان یک عامل خطر برای خودکشی و بیماری عروق کرونر قلب در نظر گرفته می شود، تشکیل می دهد. این بار اضافی «قابل انتساب» بار کلی اختلالات افسردگی را به 3.8 درصد از DALYهای جهانی افزایش داد . در سال 2010، یک مطالعه نشان داد که اختلالات طیف افسردگی "یکی از دلایل اصلی بار جهانی بیماری هستند و اختلالات افسردگی مکرر به خودکشی و بار بیماری عروق کرونر قلب کمک می کند." نتایج مطالعه بار دیگر اهمیت درمان اختلالات افسردگی را به عنوان یک اولویت بهداشت عمومی برجسته می کند. [7]

امید به زندگی

امید به زندگی افراد مبتلا به افسردگی 10 تا 20 سال کمتر از افراد بدون افسردگی است. این نه تنها به تغییرات در فعالیت بیوشیمیایی مغز مربوط می شود، بلکه به این واقعیت نیز مربوط می شود که بیماران افسرده اغلب با اعتیاد به الکل، سیگار کشیدن اجباری، استفاده مضر از داروها یا مواد روانگردان همراه هستند و خطر بیشتری برای خودکشی دارند. [10] حدود 0.5-1.4٪ از مردم با خودکشی به زندگی خود پایان می دهند که نشان دهنده نرخ مرگ و میر 11.6 در هر 100000 نفر در سال است. [11]

در سال 2013، حدود 842000 نفر خودکشی کردند (در سال 1990، اقدام به خودکشی منجر به 712000 مورد مرگ شد). نرخ خودکشی بین سال های 1960 تا 2012، عمدتاً در کشورهای در حال توسعه، 60 درصد افزایش یافته است. در جهان، تا سال 2008، خودکشی دهمین علت مرگ و میر است. به ازای هر اقدام به خودکشی که منجر به مرگ یک فرد می شود، 10 تا 40 اقدام به خودکشی وجود دارد. [12]

شایع ترین عوامل مؤثر در بروز افسردگی: [13; 14]

    جنسیت (زنان: مردان - 2: 1)،

    سن (45-64 سال)

    قومیت - آمریکایی آفریقایی تبار، لاتین تبار، سایر اقلیت ها،

    بیماری های قلبی عروقی،

    دچار سکته مغزی

    اختلالات خواب مزمن،

    سطح تحصیلات پایین،

    عدم دسترسی کافی به کمک های پزشکی،

    بیکاری،

    طلاق، از دست دادن همسر،

    سایر بیماری های روانی، اختلالات عاطفی دوقطبی، PTSD، اسکیزوفرنی، زوال عقل.

تشخیص

افسردگی می تواند خود را از نظر بالینی به طرق مختلف نشان دهد. در افرادی که اختلالات خواب دارند، کاهش وزن نیز به طور موازی مشاهده می شود، آنها معمولاً احساس هیجان، اضطراب، به راحتی تحریک می کنند. برخی دیگر ممکن است برای مدت طولانی بخوابند، بیش از حد غذا بخورند، دائما احساس حقارت و گناه کنند. افرادی هستند که می توانند از نظر اجتماعی عملکرد نسبتاً خوبی داشته باشند و به طور روزانه "چهره شادی به خود بگیرند" و از این طریق پنهان می کنند که در اعماق وجود خود افسرده و بی علاقه به زندگی هستند. هیچ الگوی رفتاری خاصی وجود ندارد که نشان دهد یک فرد افسرده است. اکثر مردم خلق و خوی افسرده و از دست دادن علاقه به فعالیت هایی را تجربه می کنند که قبلاً به طور همزمان یا جداگانه برای آنها شادی و لذت به همراه داشته است. علاوه بر این، علائم جسمی و سایر علائم روانپزشکی مانند خستگی، مشکلات تمرکز و اختلال حافظه، ناامیدی و درماندگی، سردرد، درد جسمی و افکار خودکشی نیز ممکن است مشاهده شود. [15]

معیارهای تشخیصی

هم کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV) و هم طبقه بندی بین المللی بیماری ها (ICD-10) علائم و معیارهای تشخیصی مشابهی را برای افسردگی ترسیم می کنند. ICD-10 سه علامت اصلی (خلق افسرده، بی لذتی، و کاهش انرژی) را شناسایی می کند که حداقل دو مورد از آنها باید از نظر بالینی برای تشخیص افسردگی قابل اندازه گیری باشند. معیارهای DSM-IV تنها دو علامت اصلی دارند (خلق افسرده و بی لذتی) که حداقل یکی از آنها برای تشخیص افسردگی باید وجود داشته باشد. معیارهای DSM-IV در جدول 1 منعکس شده است. [16]

معیارهای تشخیصی DSM-IV برای یک دوره افسردگی

1. جدول

معیارهای تشخیصی DSM-IV برای یک دوره افسردگی

نشانگرهای احتمالی (زیر انواع) برای توصیف یک دوره افسردگی: [18]

    شدت: خفیف، متوسط، شدید بدون علائم روان پریشی،

    شدید با علائم روان پریشی (کابوس، توهم، غیرواقعی شدن، مسخ شخصیت)؛ 15 درصد از موارد افسردگی شدید،

    بهبودی جزئی / کامل

انواع افسردگی

افسردگی مالیخولیایی

ناتوانی مشخص در پاسخگویی کافی به محرک های خوشایند. از دست دادن لذت، علاقه به فعالیت های روزانه. خلق افسرده بیشتر از غم و اندوه یا از دست دادن، احساس گناه آشکار است. بدتر شدن علائم در صبح.[19]

افسردگی با ادخال های کاتاتونیک

به ندرت رخ می دهد. با گیجی، انعطاف پذیری موم یا رفتار غیر معمول، حرکات، فعالیت های بی هدف، ژست های عجیب و غریب، تقلید از افراد دیگر مشخص می شود. سایر بیماری های روانپزشکی (اسکیزوفرنی، اختلالات اسکیزو عاطفی) و سندرم بدخیم نورولپتیک باید کنار گذاشته شوند. [19]

افسردگی پس از زایمان

شروع در اولین ماه پس از زایمان که معمولا تا سه ماه طول می کشد، در 10-15 درصد از تازه مادران مشاهده می شود. علائم افسردگی به سرعت ظاهر می شوند، مداوم هستند و اغلب بر توانایی مادر برای مراقبت کافی از نوزاد تأثیر می گذارند. [19]

افسردگی غیر معمول

واکنش پذیری خلقی مشخص (بی هذایی متناقض)، افزایش اشتها (غذا راحت)، بی خوابی یا پرخوابی. احساس سنگینی در اندام ها (فلج سرب)، اختلال مشخص در عملکرد اجتماعی، حساسیت مفرط در روابط و ناتوانی در پاسخگویی مناسب به طرد شدن. [19]

انواع دیگر افسردگی غیر معمول

اختلال عاطفی فصلی - نوعی اختلال افسردگی است که علائم افسردگی اغلب در پاییز یا زمستان ظاهر می شود و بدون مداخله درمانی قابل توجه در بهار پایان می یابد. اغلب در کشورهای شمالی، جایی که نور کوتاهی از روز وجود دارد. در ایالات متحده، میزان افسردگی فصلی در ایالت های جنوبی (فلوریدا) 1.4٪ و در ایالات شمالی (آلاسکا) 9.9٪ از جمعیت است. بارزترین علائم عبارتند از خواب آلودگی، حالت تهوع، تغییر در اشتها، کمبود انرژی، مشکل در تمرکز، بیگانگی از دوستان و خانواده. در موارد نادر، علائم افسردگی می تواند در تابستان، به ویژه در طول تعطیلات، ظاهر شود، زیرا شایع ترین علائم خواب کوتاه، اضطراب شدید و دلهره است. معیارهای تشخیصی شامل حداقل دو دوره افسردگی است که فقط در ماه های سرد سال به مدت حداقل دو سال رخ می دهد. [19]

افسردگی نقابدار - مشتقی از افسردگی غیر معمول، زمانی که علائم جسمی یا اختلالات رفتاری از نظر بالینی غالب هستند و اختلالات عاطفی زمینه ای را می پوشانند. علائم می تواند متفاوت باشد: سردرد، کمر درد، درد شکم و غیره (بدون یافته های بالینی عینی). اختلالات رفتاری می تواند شامل اشتیاق به قمار، اعتیاد به کار، کاهش میل جنسی، اختلال ارگاسمیک، تمایلات جنسی تکانشی، اعتیاد به الکل، اعتیاد به مواد مخدر باشد. صبح بدترین حس را دارد. تغییرات خلقی یا غم و اندوه توسط بیماران متوجه نمی شود، اغلب آنها حتی سعی می کنند فعالانه آنها را انکار کنند. هنگامی که داروهای ضدافسردگی به درمان اضافه می شوند، معمولاً بهبودی در بهزیستی مشاهده می شود. به گفته محققان، اگرچه افسردگی پنهان یک پدیده پزشکی نسبتاً رایج است، اما از نظر بالینی یا تحقیقاتی مهم نیست. امروزه به عنوان اختلال جسمانی یا افسردگی همراه با سندرم جسمانی طبقه بندی می شود. [21]

افسردگی مقاوم به درمان

در روانپزشکی بالینی، این اصطلاح به اختلالات افسردگی دوره ای اشاره دارد که با وجود درمان کافی افسردگی برای مدت کافی طولانی با حداقل دو داروی ضد افسردگی (حداقل یک AD باید از گروه SSRI باشد، یک TCA)، بهبودی علائم یا نشان نمی دهد. بهبود بالینی [22]

نقش پزشک خانواده در تشخیص افسردگی

بیماران مبتلا به اختلالات افسردگی اغلب از پزشک خانواده کمک می گیرند. اگر متخصصان مراقبت های اولیه دانش یا تجربه مرتبط نداشته باشند، تشخیص افسردگی می تواند دشوار باشد. به دلیل افسردگی، بیمار ممکن است علائم روان تنی زیادی داشته باشد که متخصصان غیر روانپزشکی بیشتر به آن توجه خواهند کرد. متخصصان مراقبت های اولیه به طور متوسط ⅔ موارد را تشخیص نمی دهند و به طور غیر ضروری سایر بیماران را درمان می کنند. [23] یک روانپزشک، یک روانشناس یا یک پزشک خانواده با تحصیلات مناسب می تواند بیمار را به دقت تشخیص دهد. تشخیص افسردگی و نظارت بر روند درمانی با این واقعیت پیچیده است که اغلب کسانی که از افسردگی رنج می برند از بیماری خود بی اطلاع هستند. بیماران مبتلا به افسردگی تمایلی به مرتبط ساختن علائم فیزیکی با اختلالات عاطفی ندارند و اغلب از کمک روانپزشکی خودداری می کنند، زیرا معتقدند که به بیماری جسمی مبتلا هستند. [21] داده های تحقیقاتی نشان می دهد که 10٪ از افرادی که به پزشک خانواده مراجعه می کنند، اختلالات عاطفی پنهان در زیر علائم جسمی دارند. [24]

معاینات بالینی مورد نیاز

معاینات بالینی اولیه برای رد علت ارگانیک اختلالات افسردگی عاطفی:

    سطح TSH و تیروکسین (کم کاری تیروئید)،

    الکترولیت ها، به ویژه کلسیم (اختلالات متابولیک)،

    شمارش کامل خون، EAG (التهاب سیستمیک یا بیماری مزمن - HIV، سیفلیس، هپاتیت ویروسی، لایم بورلیوز و غیره)،

    سطح تستوسترون (در مردان - هیپوگنادیسم). [21]

همچنین معاینات رزونانس مغناطیسی در ساختارهای مغزی بیماران افسرده تفاوت های متعددی را در مقایسه با ساختار مغز افراد سالم نشان می دهد. در مقایسه با گروه کنترل، بیماران مبتلا به افسردگی بطن های جانبی مغزی بزرگ، هسته های پایه، تالاموس ، هیپوکامپ و لوب فرونتال (قشر اوربیتوفرونتال و شکنج رکتوس ) نسبتاً کاهش یافته بودند. شواهد قابل توجهی برای حمایت از مفید بودن تصویربرداری تشدید مغناطیسی و توموگرافی کامپیوتری در برنامه های غربالگری افسردگی وجود ندارد، زیرا این روش ها بر فراوانی تشخیص افسردگی، اثربخشی درمان و نتیجه تأثیر نمی گذارند. [25] تست هایی برای ارزیابی شدت افسردگی در جدول 2 فهرست شده اند. [26]

تست هایی برای ارزیابی شدت افسردگی

2. جدول

تست هایی برای ارزیابی شدت افسردگی

روش های درمان افسردگی

روش های اصلی درمان افسردگی روان درمانی، روان درمانی، فیزیوتراپی و توانبخشی است. در موارد خاص نیز از درمان تشنج الکتریکی (ECT) استفاده می شود. انواع روان درمانی: فردی، گروهی، کودک و نوجوان، خانواده.

دستورالعمل های روان درمانی

روان درمانی حمایتی

هدف از روان درمانی حمایتی کاهش سطح اضطراب و ارتقای اعتماد به نفس بیمار است. روش ها: تهویه احساسات، شفاف سازی، تسلی دادن، آزمایش واقعیت، ایجاد یک محیط درمانی (توسعه سبک گفتگوی خاص، ارائه مشاوره). روان درمانی حمایتی بر عناصر چارچوب و نگرش کلی درمانی تاکید دارد: ملاقات های مستمر و منظم، ایجاد تماس عاطفی، ایجاد فضای درمانی که مشخصه آن علاقه بیمار و پزشک به مشکلات بیمار است، ارتقای بهبود، امید دادن به تغییرات. ممکن است، اجازه انتقال مثبت را می دهد. روان درمانی حمایتی باید برای همه بیماران افسرده تجویز شود.

درمان شناختی رفتاری

درمان شناختی رفتاری بر کاهش علائم، آموزش دادن به بیماران برای انجام تکالیف تمرکز دارد. این بر این فرض استوار است که عاطفه افسردگی با ادراک آشفته از خود و دیگران و افکار در مورد آن حفظ می شود. پزشک بیمار را تشویق می کند تا از این افکار خودکار منفی آگاه شود و اهمیت آنها را بررسی کند. رفتار درمانی ریشه در این مشاهده دارد که بیمار افسرده تقویت کننده های مثبت کمی در محیط بیرونی دارد. این درمان به ویژه در موارد انزوای اجتماعی و بی لذتی مؤثر است. ماهیت رویکرد: افزایش سطح فعالیت بیمار و مشارکت دادن آنها در فعالیت هایی که به آنها اجازه می دهد احساس قدرت و شادی کنند.

درمان بین فردی

درمان بین فردی بر عوامل اجتماعی و مشکلات کنونی بین فردی تمرکز دارد. بر اساس این مشاهده است که در مورد افسردگی، اختلال در روابط بین فردی وجود دارد که می تواند هم علت و هم پیامد افسردگی باشد. در طول درمان، مشکلات اصلی رابطه شناسایی شده و راه حل های آن جستجو می شود. بیمار تشویق می شود تا احساسات خود را از طریق ایجاد رابطه ابراز کند، به خصوص زمانی که صحبت از سوگ یا از دست دادن می شود، و مهارت های اجتماعی مورد نیاز برای کاهش مشکل انزوا را آموزش می دهد. درمان بین فردی برای بیماران دارای تفکر عملیاتی و ویژگی های ناگویی خلقی توصیه می شود.

روان درمانی روان پویشی

در روان درمانی روان پویشی، علائم به عنوان نتیجه یک تعارض رشد یا نقص در نظر گرفته می شود. اساس آن وارد کردن احساسات و تعارضات ناخودآگاه به آگاهی است. کار با احساس گناه، بی ارزشی، نقص و شرم آگاهانه و ناخودآگاه. روان درمانی روان پویشی برای بیمارانی که شخصیت آنها در سطح روان رنجور یا مرزی کار می کند و توانایی خود انعکاس را دارند نشان داده می شود. [20]

روان درمانی

که در بریتانیای کبیر تهیه شده است، با توجه به دستورالعمل های مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی ( NICE - موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی ) داروهای ضد افسردگی به عنوان یک درمان اولیه برای افسردگی خفیف توصیه نمی شوند، زیرا خطرات ناشی از استفاده از آنها مزایای آن را توجیه نمی کند. . روان درمانی عمدتاً در درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان و همچنین در بزرگسالان مبتلا به افسردگی خفیف نشان داده شده است و در مطالعات نشان داده شده است که موثر است. دستورالعمل ها استفاده از داروهای ضد افسردگی همراه با مداخلات روانی اجتماعی را در موارد زیر توصیه می کنند:

    افرادی که افسردگی متوسط یا شدید داشته اند،

    اگر افسردگی خفیف برای مدت طولانی ادامه یابد،

    به عنوان خط دوم درمان برای افسردگی خفیف در صورت عدم بهبودی پس از روان درمانی،

    به عنوان درمان خط اول برای افسردگی متوسط تا شدید.

درمان افسردگی

دستورالعمل ها تاکید می کنند که درمان ضد افسردگی باید حداقل به مدت شش ماه ادامه یابد تا خطر عود کاهش یابد. SSRI ها بهتر از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای توسط بیماران تحمل می شوند. [27] دستورالعمل های توسعه یافته توسط انجمن روان پزشکی آمریکا (APA) تنظیم فردی برنامه درمانی اولیه را با توجه به شدت علائم، بیماری های همراه، اثربخشی درمان قبلی و ترجیحات بیمار توصیه می کند. از بین روان درمانی، روان درمانی، ECT، تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS)، یا نور درمانی انتخاب کنید. داروهای ضد افسردگی به عنوان درمان اولیه برای بیماران مبتلا به افسردگی خفیف، متوسط و شدید توصیه می شود. برای بیماران مبتلا به افسردگی شدید، درمان دارویی اجباری است مگر اینکه ECT برنامه ریزی شده باشد. [28]

ارزیابی فعالیت ضد افسردگی

هنگام درمان یک بیمار مبتلا به افسردگی حاد، خفیف و متوسط، داده های متناقضی هنگام ارزیابی اثربخشی داروهای ضد افسردگی به دست آمد. اگرچه پیشرفت های اندکی یافت شد، اما در ابتدا تصور می شد که نتایج متوسط بیشتر به مشکلات در طراحی و اجرای مطالعه مربوط می شود تا اثربخشی دارو. [29] یک کمیسیون معتبر توسط NICE ، در یک مطالعه دقیق از مطالعات و متاآنالیزها، به این نتیجه رسید که SSRI ها در مقایسه با دارونما موثرتر هستند، علائم افسردگی در 50٪ از بیماران مبتلا به افسردگی متوسط و شدید کاهش می یابد. نتایج مشابهی در گروه بیماران مبتلا به افسردگی خفیف به دست آمد. [30]

در سال 2014، سازمان غذا و داروی ایالات متحده ( FDA ) یک بررسی سیستماتیک از مطالعات اثربخشی ضد افسردگی ارائه شده به FDA بین سال های 1985 و 2012 منتشر کرد. سال نویسندگان تأیید کردند که درمان نگهدارنده با داروهای ضد افسردگی خطر عود را تا 52 درصد در مقایسه با دارونما کاهش می دهد و این تأثیر عمدتاً به دلیل عود در گروه دارونما بود و نه به دلیل قطع دارو. [31] پاسخ مثبت به اولین داروی ضد افسردگی تجویز شده در 50-70٪ موارد مشاهده می شود، از شروع درمان تا بهبود علائم، 6-8 هفته طول می کشد. استفاده از داروهای ضد افسردگی معمولاً باید به مدت 16-20 هفته پس از دستیابی به بهبودی ادامه یابد تا خطر عود، در برخی موارد به مدت یک سال، در بیماران مبتلا به افسردگی مزمن - حتی مادام العمر - کاهش یابد. [32]

گروهی از داروهای مورد استفاده در روان درمانی

مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)

رایج ترین داروهای ضد افسردگی تجویز شده در جهان. آنها سطوح خارج سلولی انتقال دهنده عصبی سروتونین را با مسدود کردن پمپ های بازجذب سروتونین افزایش می دهند و در نتیجه جذب آن را به سلول پیش سیناپسی محدود می کنند. SSRI ها به طور ضعیفی به گیرنده های نورآدرنالین و دوپامین متصل می شوند. موارد مصرف: افسردگی (نوجوانان و بزرگسالان)، اختلال اضطراب فراگیر، فوبیای اجتماعی، هراس، اختلال وسواس فکری جبری، اختلالات خوردن، درد مزمن و PTSD. SSRI ها در بیماران پس از سکته مغزی، کاهش نقایص عصبی، افسردگی و اضطراب و بهبود استقلال بیماران اثربخشی نشان داده اند. از SSRI ها برای درمان زود انزالی نیز استفاده می شود. [33]

سیتالوپرام برای افسردگی، اختلال هراس، آگورافوبیا نشان داده شده است. اثربخشی در درمان اختلال اضطراب فراگیر، دیس تایمی، بدشکلی هراسی و اختلال وسواس فکری جبری نشان داده شده است. خاص ترین عوارض جانبی: خواب آلودگی، سرگیجه، شکایات سوء هاضمه.

اسیتالوپرام برای اختلال افسردگی مکرر، اختلال اضطراب فراگیر در بزرگسالان، فوبیای اجتماعی، اختلال وسواس فکری اجباری، اختلال هراس، سندرم پیش از قاعدگی اندیکاسیون دارد. خاص ترین عوارض جانبی عبارتند از تهوع، اختلالات خواب، تغییر در میل جنسی.

پاروکستین برای اختلالات افسردگی دوره ای، اختلالات وسواسی-اجباری، سندرم استرس پس از سانحه، اضطراب فراگیر، فوبیای اجتماعی، سندرم پیش از قاعدگی نشان داده شده است. خاص ترین عوارض جانبی: شکایات سوء هاضمه، خواب آلودگی، سرگیجه، خستگی، عصبی بودن، هیپومانیا. در زنان باردار منع مصرف دارد. با یک سندرم ترک مشخص مشخص می شود.

فلوکستین برای اختلال افسردگی دوره ای (همچنین در کودکان)، اختلال وسواس فکری جبری، بولیمیا، اختلال هراس، سندرم پیش از قاعدگی، تریکوتیلومانیا نشان داده شده است. تحریک کننده ترین اثر تمام SSRI ها (بی خوابی، اضطراب) است، بنابراین باید با داروهای دیگر با اثر مشابه (خطر احتمالی سندرم سروتونین) از آن اجتناب شود. عوارض جانبی پوستی (خارش، بثورات پوستی)، اختلال عملکرد جنسی نیز مشخص است.

فلووکسامین عمدتاً در درمان اختلالات وسواس فکری اجباری اندیکاسیون دارد. نشانه های دیگر اختلال افسردگی دوره ای، اضطراب، هراس، سندرم پیش از قاعدگی، سندرم استرس پس از سانحه است. خواص ضد اضطراب برجسته. خاص ترین عوارض جانبی: حالت تهوع، سردرد، تحریک پذیری، اختلالات خواب، اختلال عملکرد جنسی.

سرترالین برای درمان افسردگی، اختلالات افسردگی دوره ای (همچنین در تمرینات اطفال)، اضطراب، هراس، اختلالات وسواسی جبری استفاده می شود. این دارو روانی حرکتی را فعال می کند و عملکردهای شناختی را بهبود می بخشد، استفاده در دوزهای کم اثر سایر داروها و الکل را افزایش نمی دهد. خاص ترین عوارض جانبی: خستگی، خواب آلودگی، سرگیجه، اختلال عملکرد جنسی. [33]

تظاهرات و شدت عوارض جانبی، عوارض فردی است، اما برخی از عوارض جانبی در همه SSRI ها مشترک است:

    افزایش خطر شکستگی استخوان، [34]

    آکاتیسیا، [35]

    تمایل به خودکشی (بیشتر در کودکان و نوجوانان)،

    افزایش حساسیت به نور [36]

هنگام تجویز داروهای SSRI، هنگام ترکیب آنها با سایر داروها باید مراقب بود، زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین بیشتر است. داروهایی که باید با احتیاط مصرف شوند در جدول 3 آورده شده است. [39] داروهای ضد درد و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) اثربخشی SSRI ها را کاهش می دهند و خطر خونریزی گوارشی (آسپرین، ایبوپروفن، ناپروکسن) را افزایش می دهند. [40]

اگر بیمار SSRI مصرف می کند، داروها باید با احتیاط تجویز شوند

3. جدول

اگر بیمار SSRI مصرف می کند، داروها باید با احتیاط تجویز شوند

مهارکننده های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRIs)

یک گروه نسبتا جدید و امیدوارکننده از داروهای ضد افسردگی. آنها ضد افسردگی های نسل دوم هستند که به دلیل بهبود تحمل و ایمنی، تا حد زیادی جایگزین MAOI و TCA در درمان اختلالات افسردگی شده اند. SNAI ها، بر خلاف SSRI ها، نه تنها سروتونین، بلکه پمپ های انتقال غشای پیش سیناپسی نورآدرنالین را نیز مسدود می کنند، در نتیجه طیف اثر را گسترش می دهند.

ونلافاکسین در درمان افسردگی، اضطراب عمومی، فوبیای اجتماعی، هراس استفاده می شود، همچنین اثربخشی آن در درمان نوروپاتی دیابتی و پیشگیری از میگرن به اثبات رسیده است. برخی از مطالعات تأثیر مثبتی را در اختلال نقص توجه بیش فعالی و بیماران PTSD توصیف کرده اند. دارو باید به تدریج قطع شود، زیرا سندرم ترک شدید مشابه پاروکستین مشاهده شده است. [41] شایع ترین عوارض جانبی که با ونلافاکسین ایجاد می شود عبارتند از سردرد، حالت تهوع، بی خوابی، آستنی، سرگیجه، خواب آلودگی، خشکی دهان. دولوکستین برای اختلال افسردگی دوره ای، افسردگی شدید درون زا، اختلال اضطراب فراگیر، بی اختیاری ادرار، نوروپاتی دیابتی، درد نوروپاتیک، استئوآرتریت مزمن، فیبرومیالژیا نشان داده شده است. [42] شایع ترین عوارض جانبی عبارتند از تهوع، خواب آلودگی، بی خوابی، سرگیجه، سردرد.

Milnacipran برای درمان افسردگی درون زا با کندی شناختی، موثر در فیبرومیالژیا نشان داده شده است. [43] عوارض جانبی: سرگیجه، افزایش تعریق.

تعدیل کننده ها و محرک های سروتونین (SMS)

گروهی از داروها با اثرات متنوع و خاص بر روی سیستم انتقال عصبی سروتونین، به طور همزمان روی چندین گیرنده سروتونین اثر می گذارند و بازجذب آن را محدود می کنند. از نظر ساختاری، پیامک به عنوان مهارکننده های بازجذب سروتونین، آگونیست های جزئی 5-HT1A، آنتاگونیست های 5-HT3 و 5-HT7 عمل می کند. چنین طیف عملی تظاهرات عوارض گوارشی (آنتاگونیسم 5-HT3) را کاهش می دهد و تحمل را بهبود می بخشد. [44]

ورتیوکستین برای درمان اختلال افسردگی مکرر نشان داده شده است (اثربخشی ثابت شده در مقایسه با دارونما در مطالعات)، ورتیوکستین در بیمارانی که پاسخ ناکافی به SSRIs/SNRIs دارند، موثر و به خوبی قابل تحمل است. در درمان اضطراب، داده های تحقیق تفاوت معنی داری را با گروه کنترل دارونما نشان نمی دهد. [45] Vortioxetine به طور قابل توجهی حافظه، توانایی های استدلال عینی و ذهنی را در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی مکرر بهبود می بخشد. [46] عوارض جانبی، عمدتاً گوارشی، نادر است. اختلال عملکرد جنسی کمتر از ونلافاکسین است. [47] ورتیوکستین (همچنین در ترکیب با فلسینوکسان) فعالیت امواج TAT را در ساعات بیداری به میزان بیشتری نسبت به اسیتالوپرام و دولوکستین افزایش می دهد، این در شکل 1 نشان داده شده است.

ورتوکستین فعالیت امواج پاپا را در ساعات بیداری به میزان بیشتری نسبت به اسیتالوپرام و دولوکستین افزایش می دهد.

شکل 1

ورتوکستین فعالیت امواج پاپا را در ساعات بیداری به میزان بیشتری نسبت به اسیتالوپرام و دولوکستین افزایش می دهد.

آنتاگونیست های سروتونین و مهارکننده های بازجذب

ترازودون در درجه اول به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده 5-HT2A عمل می کند که اثراتی در اضطراب و افسردگی دارد. اثر مهاری آن بر بازجذب سروتونین و گیرنده های 5-HT2C نسبتا ضعیف است. مکانیسم اثر آن با SSRI ها متفاوت است. ترازودون اشتها را افزایش نمی دهد یا باعث افزایش وزن نمی شود، به عنوان مثال، میرتازاپین، که دارای تضاد شدید 5-HT2C است. آگونیسم جزئی 5HT-1A به خواص ضد افسردگی و ضد اضطراب ترازودون کمک می کند. [48] ترازودون برای درمان افسردگی درون زا نشان داده شده است، اما از نظر بالینی می توان آن را در درمان فیبرومیالژیا، سندرم درد منطقه ای پیچیده، اختلال هراس، نوروپاتی دیابتی، پرخوری عصبی، اختلال وسواس فکری جبری (OCD)، ترک الکل نیز استفاده کرد. ، علائم منفی اسکیزوفرنی، اختلال نعوظ. این دارو دارای عوارض جانبی قابل تحمل، سمیت قلبی خفیف است. علیرغم حداقل فعالیت آنتی کولینرژیک، در بیماران سالمند باید با احتیاط تجویز شود، زیرا می تواند باعث افت فشار خون ارتواستاتیک و آرام بخش شود. اما اگر بیمار علائم شدید افسردگی، بی قراری و بی خوابی داشته باشد، موثر است. ترازودون با دوز پایین یک جایگزین موثر برای بنزودیازپین ها به عنوان اولین درمان بی خوابی است. نشانه های درمانی به دوز دارو بستگی دارد.

شایع ترین عوارض جانبی عبارتند از تاری دید، سرگیجه، خواب آلودگی، خشکی دهان، حالت تهوع، سردرد، خستگی. کمتر رایج، افت فشار خون ارتواستاتیک، آریتمی قلبی، پریاپیسم، سمیت کبدی خاص، افزایش پرولاکتین.[49]

مهارکننده های بازجذب نوراپی نفرین

ربوکستین یک مهارکننده بازجذب نورآدرنالین بسیار انتخابی است. در ابتدا برای درمان افسردگی تک قطبی نشان داده شده است، همچنین نشان داده شده است که از نظر بالینی در درمان اختلال هراس و بیش فعالی کمبود توجه (ADHD) و در کودکان، شب ادراری شبانه مرتبط است. افزایش وزن در بیماران مصرف کننده اولانزاپین را کاهش می دهد. Reboxetine یک ضد افسردگی فعال است، عملکردهای اجتماعی را بهبود می بخشد، انرژی را بازیابی می کند. شایع ترین عوارض جانبی: بی خوابی، تهوع، تعریق، خشکی دهان، آکاتیزیا، تاکی کاردی، نوسانات فشار خون شریانی. در موارد گلوکوم با زاویه باریک، بیماری های قلبی عروقی، صرع، اختلال عاطفی دوقطبی، احتباس ادرار، هیپرپلازی پروستات منع مصرف دارد. [50]

بوپروپیون یک داروی آمینوکتون با مهار نسبتاً ضعیف بازجذب نورآدرنالین و دوپامین است، با این حال شواهدی وجود دارد که بوپروپیون همچنین نورآدرنالین و دوپامین را به طور موازی القا می کند. بیشترین اهمیت بالینی برای متابولیت های بوپروپیون آشکار شده است، که قبلا مونوآمینرژیک عمل می کنند (به عنوان مثال، انتخابی برای نورآدرنالین)، آنها همچنین به عنوان آنتاگونیست برای چندین گیرنده استیل کولین نیکوتین (nACh) عمل می کنند. این نوع عمل خواص ضد افسردگی و اثربخشی بوپروپیون را در درمان نیکوتینیسم توضیح می دهد. [51] نشانه های بوپروپیون افسردگی همراه با سستی، بی تفاوتی، اضطراب، اختلال عملکرد جنسی، اختلال کمبود توجه و بیش فعالی است.

در بیماران مبتلا به صرع منع مصرف دارد، زیرا آستانه تشنج را کاهش می دهد، و همچنین در بیماران مبتلا به تومورهای مغزی فعال، ترک الکل و/یا بنزودیازپین. [20]

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای

به عنوان مهارکننده های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین عمل می کنند. آنها میل ترکیبی آنتاگونیستی مشخصی برای گیرنده های 5-HT2، 5-HT6، 5HT-7، α1، NMDA، هیستامین و گیرنده های استیل کولین موسکارینی دارند. این هم طیف وسیع اثرات درمانی و هم عوارض جانبی نسبتاً مکرر را نشان می دهد. تریکوورتی موارد مصرف: اختلال افسردگی دوره ای، اختلال اضطراب فراگیر، فوبی اجتماعی، OCD، هراس، PTSD، بدشکلی هراسی، بی اشتهایی، بولیمیا، اختلال شخصیت، ADHD، بیماری پارکینسون، درد مزمن، نورالژی، فیبرومیالژیا، سردرد، پیشگیری از میگرن، سندروم ، سندرم روده تحریک پذیر، شب ادراری، بی خوابی، سکسکه مزمن و به عنوان یک مکمل در درمان اسکیزوفرنی. [52] برخی از مطالعات اثربخشی بیشتر آمی تریپتیلین را در درمان افسردگی در مقایسه با SSRI ها نشان می دهند، اما به دلیل تحمل ضعیف و عوارض جانبی، به عنوان یک درمان خط اول توصیه نمی شود. آمی تریپتیلین در درمان طیف وسیعی از اختلالات افسردگی، در درمان افسردگی جسمی (نقاب دار) و همچنین در مورد اشکال مقاوم به درمان استفاده می شود. [پنجاه و سه]

کلومیپرامین در درمان OCD (به طور انتخابی به گیرنده های سروتونین متصل می شود)، افسردگی همراه با جسمی سازی، اضطراب فوبی و اختلالات خودمختار موثر است. [54]

نورتریپتیلین - یک متابولیت فعال آمی تریپتیلین است که در کبد با دمتیلاسیون آمی تریپتیلین تشکیل می شود (به طور انتخابی به گیرنده های نوراپی نفرین متصل می شود). از نظر بالینی در درمان افسردگی، اضطراب، اختلالات جسمی، اختلالات عاطفی ارگانیک، بی ثباتی عاطفی، سندرم خستگی مزمن توصیه می شود. [55] ایمی پرامین دارای اثرات ضد افسردگی و محرک (مهار قوی 5-HT و NE بازجذب، ترویج آزادسازی دوپامین و مهار بازجذب) است.

شایع ترین عوارض جانبی TCA ها: خشکی دهان، خواب آلودگی، ضعف، اختلال حافظه، بحران گلوکوم، اختلالات بینایی، تاکی کاردی، افت فشار خون شریانی، آریتمی. TCA ها در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد اخیر منع مصرف دارند. [56]

داروهای ضد افسردگی چهار حلقه ای

میرتازاپین دارای اثرات نورآدرنرژیک و سروتونرژیک اختصاصی است.

نشانه های درمانی: افسردگی، اضطراب فراگیر، فوبیای اجتماعی، OCD، هراس، PTSD، کم اشتهایی، کاهش وزن، بی خوابی، تهوع، استفراغ، سردرد، پیشگیری از میگرن. شایع ترین عوارض جانبی: خواب آلودگی شدید، خشکی دهان، یبوست، افزایش اشتها، افزایش وزن (بیشتر در افراد جوان). [57]

داروهای ضد افسردگی با طیف اثر متفاوت

آگوملاتین یک داروی ضد افسردگی ملاتونرژیک است که به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده 5-HT2C و آگونیست گیرنده MT1 و MT2 عمل می کند. نشانه های بالینی: اختلال افسردگی دوره ای، اختلال عاطفی فصلی، اختلال خواب، اختلال اضطراب فراگیر، هراس اجتماعی. اثر در درمان افسردگی با داروهای SSRI قابل مقایسه است، اما آگوملاتین اثر سریعتر و عوارض جانبی کمتری دارد، تحمل بهتری دارد. ریتم خواب/بیداری عادی می شود، خواب آلودگی وجود ندارد، اختلال عملکرد جنسی و سندرم ترک مشاهده نمی شود. در تجویز آگوملاتین برای بیماران مبتلا به نارسایی کبد یا کلیه باید دقت شود، از مصرف الکل خودداری شود. [58] شکل های 2 و 3 اثربخشی، بروز عوارض جانبی و شدت سندرم ترک آگوملاتین را در مقایسه با SSRI نشان می دهند. [59]

اثربخشی آگوملاتین در مقایسه با داروهای SSRI

شکل 2

اثربخشی آگوملاتین در مقایسه با داروهای SSRI

بوسپیرون یک داروی ضد اضطراب از دسته آزاپیرون است. این به عنوان آگونیست نسبی سروتونین 5-HT1A عمل می کند که نشان دهنده خواص ضد اضطراب و ضد افسردگی آن است. علاوه بر این، به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده دوپامین D2، D3، D4 و یک آگونیست جزئی گیرنده α1 عمل می کند. موارد مصرف: اختلال اضطراب فراگیر. هنگامی که بوسپیرون با SSRI استفاده می شود، در بیشتر موارد از اختلال عملکرد جنسی جلوگیری می کند. در صورت استفاده طولانی مدت باعث اعتیاد نمی شود، سندرم ترک یا پرهیز مشاهده نشده است.

بروز عوارض جانبی و شدت سندرم محرومیت آگوملاتین در مقایسه با داروهای SSRI

شکل 3

بروز عوارض جانبی و شدت سندرم محرومیت آگوملاتین در مقایسه با داروهای SSRI

عوارض جانبی شایع: سردرد، حالت تهوع، انزال زودرس. [60]

Tianeptine - از نظر شیمیایی شبیه به TCA، اما با خواص دارویی متفاوت است. کامل گیرنده های اپیوئیدی μ (خوشحالی)، و همچنین باعث آزادسازی فاکتور نوروتروفیک مغز - پروتئین BDNF (فاکتور نوروتروفیک مشتق از مغز) می . خواص ضد افسردگی آن از طریق تأثیر غیرمستقیم بر فعالیت گیرنده های گلوتامات (AMPA و NMDA)، آگونیسم شود ). [61] موارد مصرف: اختلالات افسردگی دوره ای، اضطراب، هراس، اختلالات افسردگی ارگانیک در سالمندان، سندرم ترک الکل، پیشگیری از حملات آسم، سندرم روده تحریک پذیر، افسردگی با اختلال نعوظ. تحمل خوب، تیانپتین همچنین دارای خواص ضد تشنج و ضد درد است. [62] عوارض جانبی (نادر): سردرد، بی خوابی، خشکی دهان، یبوست، بی قراری، اطلاعات متناقض در مورد سمیت کبدی. [63]

گزینه های درمانی برای افسردگی مقاوم به درمان

درمان افسردگی

برای بهبود اثربخشی درمان، ترکیب AD با مکانیسم های مختلف عمل، برای افزودن یکی از تثبیت کننده های خلق و خو یا آماده سازی هورمون تیروئید به درمان با AD توصیه می شود. اطلاعات در مورد بهبود اثربخشی بالینی با افزودن داروهای ضد روان پریشی آتیپیک، استروژن ها (در زنان) یا آندروژن ها به درمان ناکافی است. داده های اثربخشی کافی برای استفاده از درمان تشنج الکتریکی در افسردگی مقاوم وجود دارد.

آنتی سایکوتیک های آتیپیک در تک درمانی و درمان کمکی

آریپیپرازول - در دوزهای کم (7.5-15 میلی گرم) به عنوان یک داروی کمکی برای افسردگی مقاوم به درمان تأیید شده است. پاروکستین و فلوکستین به دلیل مهار CYP2D6 سطوح پلاسمایی آریپیپرازول را 2-3 برابر افزایش می دهند. [64]

اولانزاپین - با فلوکستین به عنوان مکمل برای افسردگی مقاوم به درمان (5-10 میلی گرم) تایید شده است. مطالعات از اثربخشی اولانزاپین در درمان اختلالات خوردن حمایت نمی کنند. [65]

Kvetiapīns — kopā ar antidepresantu apstiprināts lietošanai gan kā papildinājums, gan monoterapijā periodisku depresīvu traucējumu un depresīvās fāzes bipolāri afektīvo traucējumu gadījumā, sedatīvs. [66]

Amisulprīds — mazās devās iedarbojas aktivējoši, enerģizējoši, apstiprināts lietošanai distīmijas monoterapijā, mazās devās blaknes gandrīz nenovēro. [67]

سولپیراید - اثر ضد افسردگی، تحریک کننده، همراه با داروهای ضد افسردگی، در درمان اختلالات افسردگی دوره ای، در درمان هراس تسریع می یابد. در بیماران حساس تر، می تواند باعث بی خوابی و بی قراری و به ندرت آکاتیزیا شود. دوزهای درمانی به خوبی تحمل می شوند. [68]

Flupentixol - یک داروی نورولپتیک از گروه تیوکسانتم، در دوزهای کوچک (1-3 میلی گرم در روز) دارای اثر ضد افسردگی، آرام بخش، ضد اضطراب است. اثر درمانی را می توان در اوایل 2-3 مشاهده کرد. روز همراه با TCA یا سیتالوپرام (به طور قابل توجهی فاصله QT را طولانی می کند) و لیتیوم (سمیت آن را افزایش می دهد) تجویز نکنید. علائم اکستراپیرامیدال در دوزهای بالاتر مشاهده می شود. [69]

درمان تشنج الکتریکی

ECT یکی از روش های بیولوژیکی درمان افسردگی است که در لتونی عملاً از آن استفاده نمی شود. چندین مطالعه بالینی اثر ECT را در بیماران افسرده ثابت کرده است. بهبودی در 51.9 درصد از بیماران مبتلا به افسردگی تک قطبی در درجات مختلف شدت حاصل می شود. در بیماران، پس از دوره ECT، علائم افسردگی در مقیاس افسردگی همیلتون در مقایسه با تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (9 امتیاز) 15 امتیاز کاهش یافت. موارد مصرف ECT در افسردگی:

    خطر خودکشی یا تلاش های مکرر،

    افسردگی روانی،

    اثربخشی قبلی ECT، انتخاب خود بیمار،

    عدم تحمل یا بی اثر بودن داروهای ضد افسردگی،

    بارداری،

    ناتوانی در مصرف خوراکی دارو

ECT باید تحت بیهوشی عمومی کوتاه مدت با EEG و مانیتورینگ فشار خون انجام شود، هیچ داده تحقیق عینی قانع کننده ای در مورد آسیب ارگانیک CNS پس از ECT وجود ندارد. اثر روش با تأثیر مثبت بر نوروژنز در CNS و فعالیت تنظیمی انتقال دهنده های عصبی همراه است.

یک دوره ECT معمولاً 6-12 جلسه با فاصله 2-3 روز است. اگر پس از دوره ECT، درمان حمایتی ادامه پیدا نکند، در 3-12 ماه 37-50٪ از بیماران عود افسردگی را مشاهده می کنند. شایع ترین عوارض جانبی تهوع، سردرد و درد عضلانی است. اختلالات شناختی موقت (حالت گیجی و فراموشی رتروگراد گذرا) نیز ممکن است. [20; 70]

خلاصه

    هیچ الگوی رفتاری خاصی وجود ندارد که نشان دهد یک فرد افسرده است. اکثر مردم خلق و خوی افسرده و از دست دادن علاقه به فعالیت هایی را تجربه می کنند که قبلاً به طور همزمان یا جداگانه برای آنها شادی و لذت به همراه داشته است.

    بیماران مبتلا به اختلالات افسردگی اغلب از پز روانشناسی و مشاوره...